AOK PLUS meldet mehr Hinweise auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen
Die AOK PLUS hat im Berichtszeitraum 2024/2025 deutlich mehr Hinweise und Fälle zu Fehlverhalten im Gesundheitswesen bearbeitet. Insgesamt wurden 1.667 Hinweise und Fälle geprüft. Das entspricht einem Anstieg von 44 Prozent gegenüber dem Zeitraum 2022/2023.
Nach Angaben der Gesundheitskasse wurde ein Gesamtschaden von 2.875.155,85 Euro festgestellt. Davon konnten bereits 2.011.631,52 Euro für die Versichertengemeinschaft zurückgeführt werden. In 60 Fällen führten die Hinweise zu Strafanzeigen.
Rund 85 Prozent der Hinweise kamen von externen Quellen. Dazu zählen Versicherte, Angehörige, Ermittlungsbehörden oder Leistungserbringer.
AOK-PLUS-Vorständin Ilona Wojnowski betont, dass Beitragsgelder dort ankommen müssten, wo sie gebraucht werden. Wer das System vorsätzlich missbrauche, schade nicht nur einer Krankenkasse, sondern der gesamten Versichertengemeinschaft.
Ein Schwerpunkt bleibt die Pflegeversicherung. Mit 406 Fällen stellte sie erneut den größten Bereich aller Hinweise dar. Nach Einschätzung der AOK PLUS können niedrigschwellige Zugänge zu einzelnen Leistungen, geringe Nachweispflichten und Bargeldabrechnungen Tatgelegenheiten schaffen.
Auch bei versichertenbezogenen und ärztlichen Leistungen wurde ein Anstieg verzeichnet. Digitale Anwendungen wie die elektronische Patientenakte können dabei helfen, dass Versicherte ihre Leistungsdaten besser nachvollziehen und Auffälligkeiten häufiger melden.
Die AOK PLUS nennt unter anderem Fälle aus der Pflege. In einem Fall wurden für vier pflegebedürftige Kinder einer Familie Leistungen der Verhinderungspflege in erheblicher Höhe abgerechnet. Ersatzpflegepersonen erhielten jedoch deutlich weniger Geld, als gegenüber der Pflegekasse geltend gemacht wurde. Der Schaden lag bei rund 33.000 Euro.
In einem weiteren Fall wurden Zimmer eines Pflegeheims während Krankenhaus- oder Reha-Aufenthalten von Bewohnenden doppelt vergeben. Die daraus erzielten Einnahmen flossen nach Angaben der AOK PLUS auf das Privatkonto der Heimleiterin.
Für die Gesundheitskasse geht es bei der Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen nicht nur um Rückforderungen. Ziel sei es auch, das Vertrauen in ein solidarisch finanziertes Gesundheitssystem zu schützen.
Gleichzeitig warnt die AOK PLUS davor, wegen einzelner Betrugsfälle zusätzliche Hürden für Menschen aufzubauen, die Unterstützung benötigen. Missbrauch müsse gezielt bekämpft werden, ohne den Zugang zu Leistungen für die große Mehrheit der ehrlich Versicherten unnötig zu erschweren.
Die AOK PLUS arbeitet bei der Aufklärung mit Ermittlungsbehörden, anderen Kranken- und Pflegekassen, Kassenärztlichen Vereinigungen sowie dem Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung zusammen. Die Bekämpfung von Fehlverhalten ist eine gesetzliche Aufgabe nach § 197a SGB V.
Hinweise auf mögliches Fehlverhalten können Versicherte, Angehörige und Beschäftigte im Gesundheitswesen vertraulich melden. Möglich ist dies über die Online-Filiale „Meine AOK“, die „Meine AOK“-App, das Hinweisformular auf der Internetseite der AOK PLUS, per E-Mail an fehlverhaltensbekaempfung@plus.aok.de, telefonisch unter 0800 10590-14000 oder per Post an die AOK PLUS, Fehlverhaltensbekämpfungsstelle, 01058 Dresden.