Fehlverhalten im Gesundheitswesen verursacht Schaden in Millionenhöhe

Experten der AOK PLUS prüfen Verdachtsfälle

Wenn Rezepte eingereicht oder Rechnungen für medizinische Leistungen gestellt werden, die Versicherten überhaupt nicht zugutegekommen sind, dann ist die Rede von Fehlverhalten im Gesundheitswesen. Der aktuelle Bericht der AOK PLUS für 2022/2023 liegt nun vor.

„Die Mehrzahl unserer Vertragspartner und Dienstleister im Gesundheitswesen rechnen ordnungsgemäß ab. Abrechnungsbetrug, Fehlverhalten und Korruption fügen der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung dennoch hohe finanzielle Schäden zu. Das ist Geld der Beitragszahlenden, das nicht mehr für die Versorgung kranker und pflegebedürftiger Menschen zur Verfügung steht.“, betont Olaf Schrodi, stellvertretender AOK PLUS-Bereichsleiter Kundenrechte.

Hunderte neue Verdachtsfälle
Insgesamt bearbeitete der Fachbereich Fehlverhalten der AOK PLUS im Zeitraum vom 1. Januar 2022 bis 31. Dezember 2023 719 Hinweise auf ein mögliches Fehlverhalten. Die meisten Hinweise kamen von externen Quellen wie Versicherten, Strafverfolgungsbehörden, Leistungserbringern, dem Medizinischen Dienst, aber auch intern von Mitarbeitenden der Rechnungsprüfungen oder Filialen. Die meisten Verdachtsmomente stehen im Zusammenhang mit dem Abrechnen von nichterbrachten Leistungen, gefolgt von Leistungsmissbrauch, einer fehlenden Qualifikation und Urkundenfälschung.

Die AOK PLUS stellte zwischen Januar 2022 und Dezember 2023 49 neue Strafanzeigen; weitere 305 sind noch nicht abgeschlossen. Gleich viele Fälle, nämlich 305, konnten im selben Zeitraum abgeschlossen und dafür 361 Täter zur Verantwortung gezogen werden.

Schaden in Millionenhöhe
Im Berichtszeitraum entstand der AOK PLUS ein Schaden von knapp 1,7 Millionen Euro, wovon die Gesundheitskasse für ihre Versicherten über 950.000 Euro zurückgewinnen konnte. „Die Tätigkeit des Bereichs Fehlverhalten ist sehr wichtig, denn neben erfolgreichen Rückforderungen für die AOK PLUS oder Strafanzeigen wegen Betrugs wirkt sie auch präventiv“, fasst Olaf Schrodi die Aufgaben der Experten zusammen. Die meisten Rückforderungen konnten im Bereich häusliche Krankenpflege erzielt werden. Jedoch ist die Differenz zwischen Schaden und Rückforderung groß. Sie resultiert zumeist aus der Zahlungsunfähigkeit der Beschuldigten.

58 Prozent der Verdachtsfälle bestätigten sich
Grundsätzlich zeigt die Auswertung im Fehlverhaltensbericht 2022/2023: Nicht hinter jedem Fall von Verdacht auf Fehlverhalten steckt ein Betrug und nicht jeder Verdacht erhärtet sich. Auch hat nicht jeder Verstoß einen strafrechtlichen Hintergrund. Allerdings ist es nicht von der Hand zu weisen, dass es auch in Sachsen und Thüringen im Gesundheitswesen getäuscht und betrogen wird. In 58 Prozent der abgeschlossenen Fälle hat sich der Verdacht auf Fehlverhalten bestätigt.

Beispiel für Fehlverhalten im Gesundheitswesen
Zu den bestätigten Hinweisen gehört beispielsweise der Fall, dass zu wenig und unqualifiziertes Personal im Intensivpflegebereich eingesetzt wurde. Hier ist eine 24-stündige eins-zu-eins-Betreuung durch besonders geschultes Fachpersonal gesetzlich geregelt, was auch entsprechend mit der Krankenkasse abgerechnet wurde. Nachgewiesen wurde aber, dass nicht ausreichend qualifiziertes Personal mehr Pflegebedürftige zeitgleich betreut hat.

Kontakt zur Fehlverhaltensbekämpfung
Die AOK PLUS setzt auf die partnerschaftliche Zusammenarbeit aller Akteure im Gesundheitswesen. Fehlverhalten schadet den Leistungserbringern und jedem einzelnen Versicherten. Hinweise auf ein mögliches Fehlverhalten nimmt das Team der AOK PLUS über die kostenfreie Telefonnummer 0800 10590 14000 oder auch auf der Internetseite unter Fehlverhalten im Gesundheitswesen oder per E-Mail unter fehlverhaltensbekaempfung@plus.aok.de entgegen. Versicherte der Gesundheitskasse können über das Onlineportal und die App „Meine AOK“ jederzeit ihre persönliche Patientenquittung abrufen und dadurch die erbrachten und in Anspruch genommen Leistungen nachvollziehen.